Одной из задач психологического сопровождения лиц, подвергшихся насилию, является адекватное профессиональное взаимодействие с клиентом. Специалист-психолог или психотерапевт должен демонстрировать высокую тактичность, чуткость и последовательность, избегая резкости в ходе терапии. Лица, пережившие насилие, требуют особого этико-психологического подхода: поддержка со стороны терапевта, который берет на себя ответственность за психотерапевтическую работу, является ключевым фактором процесса восстановления.
У жертв насилия часто наблюдается выраженное чувство вины, что затрудняет откровенное обсуждение проблем и трудностей. Это особенно заметно у лиц, переживших сексуальное насилие. Чувство стыда представляет значимую помеху для раскрытия переживаний перед специалистом. Следовательно, терапевт должен избегать навязанных намеков и вопросов, подталкивающих клиента к объяснению инцидента.
Основные цели психотерапевтической работы с жертвами насилия включают:
Уменьшение или устранение травматических переживаний и снижение выраженности чувства вины и стыда.
В рамках реабилитации лиц, ставших жертвами насилия (особенно сексуального), усилия специалиста направлены на:
1. коррекцию когнитивных и эмоциональных процессов, связанных с ощущением собственной виновности;
2. обеспечение понимания клиентом, что он не несет ответственности за произошедшее;
3. признание реальных трудностей и их значимости, без их минимизации со стороны специалиста;
4. поощрение самостоятельной работе клиента над состоянием, выявление внутренних ресурсов и стратегий для преодоления последствий насилия.
Психотерапевтическая реабилитационная работа с жертвой насилия имеет структурированную методологию и регламент ориентированную на преодоление и устранение изменений личности, обусловленных длительным стрессом.
Четко структурированная психотерапевтическая работа помогает лицам, пережившим насилие, подготовиться к постепенному восстановлению через небольшие, но эффективные шаги. Однако значительная часть пострадавших, особенно жертв домашнего насилия, не готовы и не желают активно работать над возникающими трудностями, пересматривать негативные установки и тревоги. Это ухудшает качество жизни и семейные взаимоотношения, а также может сказаться на благополучии их детей. Следовательно, при низкой мотивации клиента необходима более строгая, последовательная терапевтическая стратегия. Нередко в начале работы отмечается дефицит жизненной активности и интереса, поэтому клиницист должен демонстрировать эмпатию и уважение к точке зрения клиента, а также ориентироваться на клиентскую перспективу.
Оптимальная практика предполагает работу по структурированной программе: инициирование самораскрытия и самопознания осуществляется после достижения договоренности и осмысления травматического опыта. Особый акцент делается на осмыслении произошедшего и на поддержке клиента в процессе восстановления.
В психотерапии посттравматического стрессового расстройства наиболее эффективной считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Анализ исследований показывает, что КПТ включает несколько направлений.
Направление 1: коррекция дисфункциональных убеждений. Фокус на ошибочных представлениях жертвы о собственной беззащитности, отношении окружающих и мира, уровне враждебности, а также на снижении самооценки, самоугрызений и утрате духовных ценностей.
Направление 2: активация «структур страха» и интеграция новой, нетравматической информации, направленная на перепрограммирование реакций на тревожные стимулы.
Направление 3: работа с нарративами травмированных, фокус на целостности и последовательности рассказа, отражающих способность к копинг-стратегиям.
Проблема вины и стыда: пострадавшие часто демонстрируют когнитивные нарушения, связанные с неспособностью прогнозировать будущее и принимать ответственность за прошлые события. Эти дисфункциональные схемы выражаются в искажённом мышлении, целью КПТ является их коррекция.
Цель когнитивной терапии травмы и вины состоит в переосмыслении пациентом произошедшего для достижения более объективного представления о его роли в травмирующем событии. Терапия вины включает несколько этапов.
1) Этап оценки: психотерапевт идентифицирует источники посттравматической вины, выявляет когнитивные искажений у пострадавшего и формулирует ориентировочный прогноз терапии.
2) Этап реконструкции травмы: пациент детально воспроизводит травматическую ситуацию, включая сенсорные (звуки, образы, запахи) и аффективные компоненты, а также мысли и действия участников. Затем фокусируется на наиболее тяжёлом моменте и описывает сопутствующие мысли и эмоции.
3) Этап обработки и коррекции искажённых убеждений: используется полуструктурированная техника для последовательной деконструкции когнитивных ошибок, включая разделение причинно-следственной связи и самобвинений. Пример: при рассмотрении ответственности за произошедшее проводится разделение на внешние и внутренние факторов и оценка вклада каждого фактора в событие на основе причинно-следственных связей, без обвинения себя.
4) Этап перераспределения ответственности: пациент пересматривает и корректирует свою ответственность за произошедшее, снижая патологические уровни самокритики.
Когнитивно-поведенческая терапия эффективна для уменьшения симптомов посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и/или значимого снижения их интенсивности.
Этапы терапии ПТСР:
1) Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур: работа с навязчивыми мыслями и образами тревожного содержания, возобновление воспоминаний о травме (мысленно, образно, сенсорно).
2) Экспозиция (погружение): постепенное повторное переживание травматических происшествий с целью снижения интенсивности эмоций через адаптацию.
3) Когнитивное переструктурирование: коррекция негативных убеждений.
4) Реконструкция нарративов: конструирование альтернативного взгляда на произошедшее, с целью снижения чувства вины и переоценки самооценки и поведения.
5) Анализ сопутствующих проблем: учет сопутствующих нарушений и формирование новых восприятий и стратегий реагирования.
6) Обучение стратегиям совладания с тревогой. Этические соображения: предпочтительно участие специалиста того же пола; психотерапевтические интервенции нацелены на повышение самооценки. Необходимо избегать принуждения к продолжению терапии и учета мотивации и ресурсности клиента.
7) Профилактика повторного насилия: применяются аналогичные методы работы над глубинными убеждениями и автоматическими мыслями, поскольку изменение базисных убеждений и развёртывание навыков саморефлексии способствуют коррекции поведения и снижению риска повторного травматизма.
Педагог-психолог
ГКУ СО «КЦСОН Юго-Западного округа»
отделение м.р. Безенчукский
Железникова Ю.С.
